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全日本/地方/ジュニアカート選手権 西地域第1戦

参加カテゴリー
希望ゼッケン番号(第1希望)
希望ゼッケン番号(第2希望)
チーム名
エントラント名
エントラント代表者名
エントラントライセンス番号
1234-1234-1234(半角英数)
エントラント 郵便番号
520-0363
エントラント 住所
エントラント電話番号
日中ご連絡の取れる番号
ドライバー氏名
ドライバー氏名フリガナ
ドライバー生年月日
1999.01.02
ドライバー年齢
開催日での年齢をご記入ください。
エントラントパス希望
1100円
ドライバー性別
ドライバー 郵便番号
ドライバー 住所
ドライバー 日中の連絡の取れる電話番号
ジュニアの方は保護者連絡先
メールアドレス
ライセンス区分
ライセンス番号
1234-1234-1234(半角英数字)
ピットクルー①氏名
ピットクルー①フリガナ
ピットクルー①郵便番号
ピットクルー①住所
ピットクルー①電話番号
ピットクルー①生年月日
1999.12.31
ピットクルー②氏名
ピットクルー②フリガナ
ピットクルー②郵便番号
ピットクルー②住所
ピットクルー②電話番号
ピットクルー②生年月日
1999.12.31
受理書送先
受理書送先メール送先
ドライバーアドレス以外へ送る方
私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また、競技運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競技関係者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。                                             以上誓約いたします
確認いだだいてチェックを入れて下さい。
以上の内容を確認し、申込みを致します。 また別途誓約書の提出をすることに確認を致しました。
エントリーフィー支払い方法
3月10日までにお支払下さい。
出場実績報告書 ①
参加資格に出場実績の告知が必要な方はご記入下さい。
出場実績報告書 ②
出場実績報告 ③
《車両申告》フレーム メーカー
以下車両申告の部分に関しては、未確定の場合は、未確定とご記入下さい。
《車両申告》フレーム モデル
《車両申告》フレーム 公認番号
《車両申告》オイル メーカー(全日本・地方のみ)
《車両申告》オイル モデル(全日本・地方のみ)
《車両申告》オイル 公認番号(全日本・地方のみ)
《車両申告》ヘルメット メーカー
《車両申告》ヘルメット モデル
《車両申告》ヘルメット 公認モデル
SNELLSA2015/CMS2016/CMR2016等
パドック隣接希望